“对结核病疫情的警惕在任何时候都不能放松”


 
来源:《环球》杂志    作者:环球智库特约研究员/陈宁

——专访国家卫生计生委疾病预防控制局副局长王斌

  “随着我国结核病疫情的下降,为了更加有效地防治施策,结核病的防控体系也正经历着一场转型,但越是这个时候越不能放松警惕。”


  结核病作为慢性呼吸道传染病,是严重危害人民群众健康的重大疾病之一。历史上,这一古老的传染病,曾有“十痨九死”之说。在20世纪前期,中国每年有数百万人死于结核病,是当时因病致死最多的病种。

  新中国成立以后,随着中国肺结核防治由民间社团承担走向政府主导,一支专业的医疗队伍和较完善的防治服务体系被培养起来。

  上世纪90年代,结核病疫情突然在全球出现复潮,世界卫生组织称结核病“卷土重来”。得益于中国整条防痨战线的不懈努力,疾控体系虽然面临了极大的挑战,但还是成功控制住了疫情,可以说是成果斐然。

  据国家卫生计生委疾病预防控制局副局长王斌介绍,随着抗结核药物的逐步普及以及开始实施短程化疗,并逐步在全国推广现代结核病控制策略,强化对肺结核病人全程治疗的督导管理,建立起符合“成本-效益”原则的防治机制。

  在2001-2015年间,全国共成功治疗肺结核患者1000余万人,结核病死亡率下降了近80%,平均每年减少了30万新发病例。世界银行、世界卫生组织、盖茨基金会也在2013年发布的联合评估报告中表示,从2001到2010年这十年间,中国通过开展结核病防治,避免了3890亿元的经济生产损失,节约了22.6亿元的医疗费用。

  2010年全国结核病防治规划实施评估结果显示,我国提前5年实现了联合国千年发展目标确定的结核病控制指标,为全球结核病防治做出了重要贡献,也因此获得了国际社会的广泛赞誉。

  “这些无一不在说明,我国结核疫情得到了有效遏制,对保障人民健康和社会稳定发挥了重要作用。”王斌在接受环球智库专访时表示。

  尽管如此,已进入啃“硬骨头”阶段的防治任务依然艰巨和复杂。王斌指出, “必须清楚地认识到,由于结核病疫情重、疗程长,防控难度大,再加上我国人口基数大,对结核病疫情的警惕在任何时候都不能放松。”

威胁何在?

  环球智库:当前中国结核病疫情形势如何?

  王斌:2011年以来,我国肺结核的报告发病率和死亡率继续呈现逐年下降趋势。2016年,肺结核发病率为61/10万,不到全球平均水平的二分之一(全球肺结核发病率为140/10万)。十八大以来,我国(结核病)发病率下降了12.3%(与2012年相比),死亡率持续维持在较低水平。

  这主要得益于目前“政府领导、部门合作、全社会参与”的结核病防治机制已经基本形成,疾病预防控制机构、定点医疗机构和基层医疗卫生机构分工协作的防治服务体系逐步健全。

  但我们面临的形势却一直严峻。一是病人多,局部疫情重——2016年全国共报告结核患者83.6万例,其中新疆、西藏、贵州等西部地区疫情较严重;二是发病状况多样复杂,患者流动性较大,其中学校聚集性疫情逐年增加;三是耐药结核病风险大,我国新发结核病耐药率为7.1%,约是全球平均水平的2倍,并且发现率低、纳入治疗率低、治疗成功率低;四是我国结核病疫情备受关注——虽然发病率不到全球平均水平的一半,但因人口基数大,每年新发患者数仍居全球第三位,仅次于印度和印度尼西亚。世界卫生组织多次提醒要高度关注结核病防控,特别是要积极应对耐药结核病传播风险。

  环球智库:一方面发病率和死亡率呈现逐年下降趋势,但另一方面是不时出现的疫情事件,症结何在?

  王斌:一直以来,党中央、国务院都对结核病的防治工作保持高度重视,国务院于2000年、2004年、2006年先后三次召开全国结核病防治工作会议。2011年、2017年,国务院办公厅先后印发了“十二五”和“十三五”时期结核病防治规划,继续从国家层面对结核病防治工作做出顶层设计。

  2010年全国结核病防治规划实施评估结果显示,我国提前5年实现了联合国千年发展目标确定的结核病控制指标,为全球结核病防治做出了重要贡献,也因此获得了国际社会的广泛赞誉。

  但尽管如此,已进入啃“硬骨头”阶段的防治任务依然艰巨和复杂。

  一是随着发病人数和疫情的持续下降,一些地方政府认为结核病已经不存在,防治工作得不到应有的支持。近年来学校结核病聚集性疫情上升,暴露出一些地方政府对结核病危害认识不足,部门协同和日常防控措施不落实。

  二是经费投入不到位。近年督导发现,部分结核病定点医疗机构达不到呼吸道传染病诊疗和生物安全防护条件,一线医务人员职业暴露风险高。一些地方政府对定点医疗机构承担结核病诊疗服务几乎无补贴。

  三是病人负担重。2001年开始的“免费检查和免费抗结核药”措施难以解决病人的实际支出。同时,医保报销对结核病没有特殊政策,患者门诊治疗费用基本不报销,住院费用自付超过50%。

  四是传染源管理难度大。传染期患者由于学习、工作、担心受歧视等原因不愿停工、停学住院治疗。特别是学生在就诊时隐瞒身份,导致密切接触者筛查不及时,造成聚集性疫情时有发生。

  五是公众意识差。一方面,随着疫情的下降,百姓身边结核病患者少,防范意识差,另一方面,边远农村地区缺乏基本的健康素养,对结核病的认识差,谈痨色变。

  六是新干预手段少。目前结核病发病机制还不清楚,成人疫苗和新的药物短期内难以突破。

精准施策

  环球智库:面对结核病防治中的问题与挑战,我们都采取了哪些针对性措施?

  王斌:一是将结核病防控目标纳入经济社会发展规划和健康中国战略。建立了政府领导、部门合作、全社会参与的防控机制。2017年8月,国家卫计委召开了全国结核病防治工作会议,对贯彻落实好《“十三五”全国结核病防治规划》做了全面部署。

  二是根据《中华人民共和国传染病法》,出台《结核病防治管理办法》,实施结核病登记报告制度,逐步推广“防、治、管”三位一体的防控模式,并从2016年开始在全国探索结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作。

  三是坚持提高保障水平,中央设立重大公共卫生专项,补助筛查、监测等防控经费,并为普通结核病患者提供一线抗结核药品补助。部分地区将结核病纳入新农合门诊慢病/特殊病种报销范围。

  四是坚持科技创新。从2008年开始,国家设立科技重大专项,对结核病的检测、疫苗、药物等给予重点研发。

  五是在疫情较高的偏远贫困地区,全面推广“主动发现+营养早餐+集中服药”防控模式,并与教育部修订印发《学校结核病防控工作规范(2017版)》。

  六是坚持多渠道宣传,提高公众结核病防治知识知晓率。2012年启动“百千万志愿者结核病防治知识传播活动”,目前已有50余万结核病宣传志愿者。

  其中值得特别注意的是,由于当前我国正在推进“防、治、管”三位一体的服务体系建设。一方面充分发挥疾病预防控制机构的综合管理职责,加强疫情监测、信息管理、早期干预、督导评价等工作;另一方面积极推动医疗机构“防”和“治”两手抓。实事求是地讲,在这一转型过程中也确实存在新体系一时“接不住”,旧体系又一时“放不下”的情况。所以,越是这个时候,我们越不能放松警惕,要下大力气推动新旧体系的转换。

  例如,将医疗机构结核病诊疗服务纳入绩效考核指标,落实结核病首诊负责。按照国家基本公共卫生服务和家庭医生签约服务要求,落实基层医疗卫生机构对患者的全程随访管理。加强对医务人员培训,提高患者发现、报告、转诊、治疗、随访等各环节的工作质量,确保治疗效果,有效切断疾病的传播等等。因为从长远来看,这符合我国结核病疫情未来的发展趋势,也符合医学发展的大规律。

  环球智库:2017年11月,世界卫生组织首届结核病全球部长级会议通过了《结束结核病莫斯科宣言》(Moscow Declaration to End Tuberculosis),重申了全球终结结核病目标,为了实现这一目标,我们将采用什么样的方略?

  王斌:全球终结结核病的具体目标是,到2035年,各国结核病发病率较2015年下降90%,死亡率下降95%,基本消除结核病危害。

  为此,我们专门结合十九大报告提出的阶段发展目标和世界卫生组织的防控策略,研究制定《国家2035年终结结核病危害行动计划》。充分利用国务院防治重大疾病工作部际联席会议的统筹协调作用,成立结核病防治领导小组,将结核病防治工作作为重要民生建设内容,纳入政府目标管理考核内容,会同有关部门共同组织实施结核病防控并开展监督评估。强化地方政府对结核病防控的主体责任,加强属地管理,落实各项保障政策,对防控不力导致疫情扩散的,落实责任追究机制。

  具体还包括:一是牢固树立结核病可防可治和每个人是自己健康第一责任人的理念。针对学生、老年人和流动人口等重点人群,落实有针对性的防控措施。吸取近年来学校结核病聚集性疫情时有发生的教训,逐步在寄宿制学校开展结核病普查。开展以“二免一保一加强”(结核病患者免费诊断,传染源患者免费治疗,耐药患者兜底保障,患者全程管理得到加强)为抓手的试点工作,探索实施细则。

  二是学习低流行国家先进经验,在确保患者诊疗费用无需自己承担的前提下,开展耐药结核病患者长期住院隔离治疗试点,摸索经验和相关政策,力争到2020年,遏制耐药结核病的上升势头。同时进一步提高自主创新能力,集中优势资源,持续支持诊断技术、药品和疫苗的研发。

  三是以西部贫困地区为重点,将结核病防控工作作为健康扶贫的重要任务。在南疆四地州实施结核病防控和健康扶贫攻坚行动试点工作,探索和总结经验,发挥示范效应,以点带面加强贫困结核病患者的救治救助工作。

结核病防治的中国方略

  环球智库:回顾结核病防治历程,在与结核病坚持不懈的斗争中,我们积累了哪些工作经验?

  王斌:我认为有四条经验特别值得我们发扬光大。

  一是加强政府领导和承诺。2000年,时任卫生部和财政部相关负责人代表中国政府向国际社会作出了进一步加强防治工作的承诺,中央财政设立结核病防治专项、将结核病防治纳入国家重点科技攻关,采取了一系列重大措施,使我们提前实现了千年发展目标。

  二是坚持以控制传染源为中心的防治策略。发现和有效治疗肺结核患者是当前最有效、最符合“成本-效益”原则的防治措施。通过积极研发国产抗结核药物、应用先进的病原学检查和影像学检查技术,确立科学的标准化治疗方案,使患者的诊断治疗更加方便、快捷,传染源得到了及时控制,避免了疫情扩散。

  三是不断完善防治服务体系。1978年,国务院转发了原卫生部“关于结核病防治工作会议的报告”(新中国成立后首个由国务院下发的有关结核病防治的文件),明确要求全国省、地、县均建立结核病防治机构,结核病防治服务网络基本形成。随着深化医药卫生体制改革和医疗保障水平的提高,从2012年开始又逐步建立“三位一体”的防治服务体系,充分发挥医疗机构的作用,为患者提供更加及时全面的治疗,确保了防治服务的连续性。

  四是注重研究成果的及时转化。通过开展试点,加强国际交流,对结核病短程化疗方案、分子生物学诊断技术等先进的结核病防治技术及成功经验进行研究分析,针对我国疫情特点及时提出新的防控措施,并加以推广应用,促进了结核病防治措施的不断发展。

  环球智库:我们如何让患者的疾病负担得到有效控制?

  王斌:几十年来我国重点实施“治疗即预防”的结核病防治策略,通过早期发现和治愈患者来控制传染源。从1992年开始,利用世界银行贷款在全国13个省(自治区)实施结核病免费救治政策,为最具传染性的涂阳患者和重症涂阴患者提供免费抗结核药物和检查。之后,实施的范围不断扩大,自2005年开始通过中央转移地方项目,对初治肺结核患者和重症患者全部实施免费救助,并将流动人口纳入免费范围。

  免费政策的实施,确保了肺结核患者的规则治疗,提高了治愈率,也大幅降低了患者的治疗费用。中央财政目前用于结核病防治专项的资金达到6.4亿,较项目设立之初翻了十多倍,主要保障了抗结核药品采购、病人的检查和追踪等。

  近几年,在坚持免费政策的同时,随着医药卫生体制改革的进一步深化,各地也针对结核病出台了一些特殊保障政策,23个省(区、市)已经将肺结核纳入新农合门诊慢病/特殊病种报销范围,29个省份将耐多药结核病纳入新农合重大疾病保障范围。江苏、宁夏等省(区、市)对贫困患者,还通过财政或民政部门提供交通、营养补助,这些措施都很好地减轻了患者的疾病负担。

  环球智库:“早发现,早治疗”是结核病防控的关键,如何构建疫情的发现网络?

  王斌:1996年,原卫生部将肺结核从丙类传染病调整为乙类传染病管理,并于2004年在新修订的《中华人民共和国传染病防治法》中予以明确。为加强对结核病患者的监测报告,建立健全疫情登记报告和患者治疗管理网络,2005年1月开发启用了基于计算机网络的结核病管理信息系统。

  目前,信息系统已覆盖到国家、省、地、县四级,定点医疗机构可以将结核病患者的个案信息录入这个系统,疾控机构通过系统可以对结核病患者的报告、登记、治疗及管理的全过程进行监控。根据防控形势的变化,系统还增加了耐药管理、流动人口管理等工作模块,及时收集相关工作数据。

  该系统的建立,一是实现了与传染病网络直报系统的有效对接,强化了患者的转诊追踪工作,有效减少了患者失访,保证了95%以上的肺结核患者和疑似患者能进一步完成检查和治疗;二是实现了对结核病疫情以及患者治疗转归的实时监控,以及变化趋势的掌控。该系统为评估和制定国家防治规划、出台相关技术规范、开展科学研究等工作提供了强有力的数据支持。