全球终止结核病的承诺和行动—WHO权威发布2018结核年度报告

来源:结核帮

翻译:吉林省结核病医院  于英杰

审校:中国CDC结核病防治临床中心 高静韬



执行概要
背景
 
2018年9月26日,联合国(the United Nations ,UN)将在其总部纽约举办首届结核病防治问题高级别会议。会议的主题是——联合起来终止结核病:积极应对全球结核病流行——强调需立即采取行动以推进2030年之前实现终止结核病流行的目标。

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世界卫生组织(the World Health Organization, WHO)和UN的全体会员国都致力于实现这一目标,最初在2014年5月的世界卫生大会上一致通过支持WHO的终止结核病策略,之后在2015年9月通过了UN可持续发展目标(the Sustainable Development Goals , SDGs)。终止结核病策略中为2030年制定的具体目标是:在2015年基础上,结核病绝对死亡人数下降90%;结核病发病率下降80%(每年每10万人口新增病例数)。

在UN高级别会议召开之前,WHO于2017年11月在俄罗斯举行了首届SDG时代终止结核病全球部长级会议。此次会议包括来自120个国家的卫生部长及其他领导人,以及包括民间团体在内的800多名合作伙伴,共计约1000余名与会者。此次会议发表了《终止结核病莫斯科宣言》。在2018年5月举行的世界卫生大会上,WHO所有成员国承诺在莫斯科宣言的基础上加快行动以期实现终止结核病。

在UN高级别会议召开前夕数月以来,主要国家集团如G20、G7、BRICS集团(金砖国家集团:巴西、俄罗斯、印度、中国和南非)以及亚太经合组织(the Asia-Pacific Economic Cooperation, APEC)发布了覆盖面更为广泛的抗菌素耐药(Antimicrobial Resistance , AMR)行动计划的联合公报,其中包括耐药结核病。WHO东南亚区域各国部长在2018年3月在德里举办的终止结核病峰会上作出新的承诺,非洲领导人在2018年7月的非洲联盟会议上亦作出新的承诺。

本报告
 
自1997年以来,WHO每年发布全球结核病防控报告。2018年年度报告发表在UN 结核病防治问题高级别会议之前。该报告提供了对全球、区域和国家层面结核病疫情及应对该病流行各方面进展的全面且最新的评估数据该报告主要基于各国每年向WHO报告的数据,以及其他UN机构和世界银行维护的数据库数据。
结核病流行最新情况
 
结核病仍然是全球十大死因之一,是高于艾滋病在内的单一传染病中的头号杀手。每年有数以百万的人口罹患结核病。

2017年,HIV阴性患者因结核病死亡例数为130万例(120-140万), HIV阳性患者因结核病死亡例数为30万例结核病(26.6 -33.5万)。

2017年,全球范围内估算有1010万(范围:9.0-11.1万)结核病新发病例,其中男性580万例,女性320万例和儿童100万例。结核病患者遍及各国及不同年龄组中,总体而言, 90%为成年患者(≥15岁),9%为HIV感染者(其中非洲占72%),2/3患者来自于以下8个国家:印度(27%)、中国(9%)、印度尼西亚(8%)、菲律宾(6%)、巴基斯坦(5%)、尼日利亚(4%)、孟加拉国(4%)和南非(3%)。在WHO 30个结核病高负担国家中,上述国家和其他22个国家结核病患者数占全球结核病患者数的87%。而 WHO欧洲区域(3%)和美洲区域(3%)仅占全球结核病患者的6%。

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各国结核病流行情况差异显著。2017年,在大多数高收入国家,结核病发病率不足10/10万;而在30个结核病高负担国家为150-400/10万;在包括莫桑比克、菲律宾和南非在内的少数国家,结核病发病率高于500/10万。

耐药结核病仍然是严重危害公众健康的疾病。2017年全球估算新发利福平耐药结核病(Resistant to Rifampicin ,RR-TB)患者55.8万例(48.3 -63.9万),其中82%为耐多药结核病(Multidrug-Resistant TB, MDR-TB)。其中3个国家MDR/RR-TB发病例数近乎占据全球MDR/RR-TB总例数一半,包括印度(24%)、中国(13%)和俄罗斯(10%)。

在全球范围内, 3.6%的新患者和17%的复治患者是MDR/RR-TB,其中前苏联的国家中出现耐药比例最高(复治患者中超过50%)。2017年MDR-TB患者中, 估算8.5%(95%CI:6.2%-11%)为广泛耐药结核病(extensively drug-resistant TB, XDR-TB)。

据估计,全球23%的人口(约17亿)存在潜伏结核感染,因此他们一生中存有发展为活动性结核病的风险。


在降低结核发病和死亡方面取得的进展

由结核病造成的疾病负担在全球范围、WHO各大区域及大多数国家均呈下降趋势,但下降速度尚不足以达到实现终止结核病策略的第一个(2020)里程碑目标。

到2020年,结核病发病率(每年每10万人口新增病例数)需要以每年4%~5%的速度递降,而结核病的死亡率需要降至10%。2017年,结核病死亡率为16%,较2000年的23%有所下降。

全球范围内,结核病的发病率年递减率约为2%7。2013-2017年发病率下降最快的区域为WHO欧洲区域(每年5%)和WHO非洲区域(每年4%)。在这5年中,非洲南部(每年4%~8%)(如:埃斯瓦蒂尼、莱索托、纳米比亚、南非、赞比亚和津巴布韦)和俄罗斯(每年5%)的结核病发病率亦显著降低,这些成就的取得,前者是由于经历了HIV高流行之后采取了HIV/TB双重感染的预防和治疗措施,而后者是通过从高级别的政治层面推动和加强结核病负担的降低和结核病工作进展的督查得以实现。

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从全球来看, HIV阴性患者因结核病死亡人数从2000年的180万降至2017年的130万,下降了29%,,而自2015年(终止结核病策略元年)以来下降了5%。HIV阳性患者因结核病死亡人数从2000年的53.4万人下降到2017年的30万,下降了44%, 自2015年以来下降了20%。

结核病死亡率(即每年每10万HIV阴性患者中因结核病死亡人数)年递降率约3%,2000-2017年的
总降幅为42%。WHO各区域中,2013-2017年降幅最大的是WHO欧洲区域(每年11%)和WHO东南亚区域(每年4%)。在这5年里,结核病高负担国家中包括俄罗斯(每年13%)、埃塞俄比亚(每年12%)、塞拉利昂(每年10%)、肯尼亚(每年8%)和越南(每年8%),结核病死亡率年递降率超过6%,

结核病诊断和治疗
通过对结核病患者的及时诊断和正确治疗,每年可挽救数百万人免于死亡(2000-2017年估计有5400万人),但在患者发现和治疗方面仍存在巨大差距。

2017年全球范围内,各国登记新发结核病患者640万结核病例,之后该数据报向WHO。该数字在2009-2012年之后,从2013年以来持续增加,每年新增患者数570-580万例,其原因主要源自印度私立医疗机构登记报告的患者数增加,同时2017年印度尼西亚的患者发现和登记报告工作提升所致。

2017年报告的640万新发病例,仅占全球估算新发1010万新发病例的64%。还有360万例未被登记或未被诊断,造成该缺口的80%归咎于10个国家,其中,印度(26%)、印度尼西亚(11%)和尼日利亚(9%)8上述差距最为严峻。

对于估算的新发病例数与实际登记报告病例数之间的差距主要是由于漏报和漏诊(一方面可能由于患者未去就诊,另一方面可能由于患者就诊了但未被诊断)造成。对新发病例数的低估或高估也可能是原因之一。来自印度尼西亚的真实情况就是例证,2017年,其一项全国性研究发现,尽管发现了约80%的新患者,但其中41%的病例未被报告。该国正在采取行动加强患者登记报告工作。

2017年HIV阳性患者中报告新发结核病患者46.4万例(占同年估算的92万新发病例的51%),其中84%接受了抗逆转录病毒治疗。在结核病患者发现和治疗方面的大部分缺口主要来自WHO非洲区域,该地区是HIV相关结核病负担最高的地区。

为了支持各国缩小在结核病发现和治疗方面的差距,2018年WHO与遏制结核病合作伙伴关系和抗击艾滋病、结核和疟疾全球基金合作,发起了一项名为“发现、治疗、全部(Find. Treat. All)”的倡议。该倡议包括在2018-2022年发现并治疗4000万结核病患者的目标。

最新的治疗转归数据显示,2016年全球结核病治疗成功率为82%,较2013年的86%和2015年的83%有所下降;在那些登记报告数增加的国家,治疗转归报告情况不容乐观。

 
耐药结核病:诊断和治疗

需采取紧急行动,提高耐药结核病患者的诊断、治疗和关怀的覆盖率及质量。

2017年全球发现和登记报告MDR/RR-TB患者约16万例,(较2016年的15.3 万例略有增加)。其中,13.9万例(87%)采用了包含二线药物的治疗方案,高于2016年的12.97万例,但接受治疗的患者数占2017年估算55.8万MDR/RR-TB患者数的比例仍旧仅为25%。登记治疗的MDR/RR-TB患者例数与估算发病例数之间的缺口的75%归咎于1010个国家,其中中国与印度共同占总缺口的40%。

耐药结核病的治疗成功率仍然很低,全球平均水平为55%。高负担国家治疗成功率较好者包括孟加拉国、埃塞俄比亚、哈萨克斯坦、缅甸和越南(这些国家治疗成功率均超过70%)。

 
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为降低在耐药结核病发现和治疗方面的差距,需提高对确诊的结核病患者开展药敏试验的覆盖率;减少漏诊;建立更易施行且可持续的治疗管理模式;开发新诊断工具、研发新药,验证更为安全有效的治疗方案。

2018年7月,WHO召集独立的专家小组对耐药结核病治疗的最新证据进行了荟萃分析。WHO已发布了《关于耐多药和利福平耐药结核病治疗重大变化》通报结核病,随后将在今年年底发布WHO耐药结核病治疗新指南。

 
结核病预防服务

预防结核分枝杆菌感染及其进展为活动性肺结核的主要卫生干预措施是治疗潜伏结核感染和使用卡介苗为儿童预防接种。对潜伏结核感染预防性治疗正在扩大,但被强烈推荐进行预防性治疗的人群多数尚未获得相应的医疗服务,同时BCG接种的覆盖率很高。

WHO强烈建议在两个重点人群中对潜伏结核感染进行治疗:HIV感染者和家庭接触了经细菌学证实为肺结核病患者的5岁以下儿童。

2017年,开始预防性治疗的HIV感染者人数为95.8万例。在报告数据的15个TB /HIV高负担国家中,预防性治疗的覆盖率从埃斯瓦蒂尼的1%到南非的53%不等。在2017年,对5岁以下儿童进行预防性治疗的数量达到了29.2万例,较2015年增长了三倍,但仍只占估算应接受预防性治疗人数130万的23%。

对于结核病高发病率的国家,WHO于2018年发布的指南包括了一项新的建议,即考虑对家庭接触了经细菌学证实为肺结核病患者的5岁或以上人群进行检测和治疗。这将大幅度增加满足预防性治疗条件的人数。WHO估计, 2018-2022年,至少有3000万人符合预防性治疗的条件。

 
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根据国家结核病流行病学情况,应将BCG接种作为国家儿童免疫规划的一部分。2017年,158个国家报告对儿童提供了BCG接种,其中120个国家报告BCG接种的覆盖率已超过90%。

结核病预防、诊断和治疗的经费筹措

自2006年以来,全球用于结核病预防、诊断和治疗服务的经费增长了2倍之多,但仍不能满足需要。

在报告数据的119个低收入和中等收入国家中(占全球报告结核病例的97%),2018年的经费已达到69亿美元。这些经费从2006年的33亿美元开始不断增加,2014年以来,每年可使用的经费达60-70亿美元。遏制结核病伙伴关系全球计划2016-2020年估计,上述国家在2018年的经费需求为104亿美元,仍有35亿美元缺口。如果经费得不到增加,到2020年,每年的缺口将扩大到54亿美元,到2022年将至少达到61亿美元。

与过去一样,2018年的大部分可使用经费(86%)均来自各国国内资源。而这种全球经费投入总量的增长受到金砖五国经费投入的显著影响,这些国家96%(91%~100%)的资金来自国内。2016-2018年,印度国内经费支持增长了三倍。

国际捐助资金(2018年为9亿美元,较2017年略有下降)占BRICS之外25个结核病高负担国家经费的39%,占低收入国家经费的57%。

 
全民健康覆盖、社会保障和社会决定因素

只有将结核病诊断、治疗和预防服务纳入全民健康覆盖进程中(universal health coverage , UHC)结核病,以及采取多部门联合行动来应对导致结核病流行的社会和经济因素,才有可能实现2020年和2025年的终止结核病策略的里程碑目标结核病。

至2025年,结核病发病率要以10%的年递降率下降,同期,结核病死亡率需结核病降至6.5%。这样的水平只在上述UHC的环境,加之社会和经济发展,以减少已知结核病感染和发病风险因素的条件下才能实现。

UHC意味着每个人——不管他们的生活水平如何——都能得到他们所需的卫生服务,而使用卫生服务并不会给用户带来财政困难。SDG目标3.8是在2030年实现UHC。

2017年WHO/世界银行关于UHC的报告发现,全球至少有一半的人口无法获得基本卫生保健服务,约10%的人口在卫生保健方面经历了灾难性的支出。所有30个结核病高负担国家均需增加服务覆盖率并减少灾难性支出的水平以达到UHC,这与对结核病患者及其家庭关于结核病负担的调查相一致。

 
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WHO在2017年发布的规划指出,大多数中等收入国家可调动本国国内资源以满足2030年实现UHC所需的资金,而低收入国家不太可能实现这一目标。

这份报告基于结核病-SDG监测框架,重点关注与结核病发病率相关的14个指标(来自7个SDG)。对这些指标的监测可用于确定国家层面影响结核病流行的因素,并为终止该疾病所涉及的多部门行动提供信息。

许多新发结核病患者由于营养不良、HIV感染、吸烟、糖尿病和酒精滥用(TB -SDG框架中所含的5个指标)所致。最近的一项模型研究表明,消除极端贫困和提供社会保护(这两个目标都是在SDG 1的目标下面,以及结核病-SDG框架的另外两个指标下面)可显著降低结核病发病。

结核病研究和开发

如果不加强研究和开发工作,就无法实现SDG和终止结核病策略的目标。
到2025年,需要一系列技术上的突破,才能实现全球结核病发病率以17%年递降率下降的目标。需要优先考虑的事项包括研发降低结核感染风险的疫苗;使用疫苗或新药治疗以阻断已被感染的17亿人发展为结核病的风险;即时诊断工具的使用,以及更便捷、短程的方案用以治疗结核病。

 
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新产品开发的进程不断推进,但速度缓慢。2017年问世的新新诊断技术凤毛麟角。在临床试验方面,目前有20种新药,若干治疗方案和12种候选疫苗。

自2006年来,由治疗行动团队发布的年度报告显示,用于结核病研究和开发的经费近年来有所增加,在2016年达到了7.24亿美元的峰值。然而,这仅仅占每年20亿美元估计需求的36%。


加速进展的行动需求

为实现终止结核病的目标,需将结核病诊断、治疗和预防纳入UHC进程中,弥合差距、加速进程,多部门共同努力以应对影响结核病的社会和经济决定因素,加大结核病的研究和开发,运用框架机制加强问责,跟踪和监督全球、区域和国家层面对终止结核病所作出承诺的进展和行动的落实。通过持续增加的来自国内(特别是中等收入国家)、国际捐助者和公立-私立合作伙伴关系的经费投入,才有望实现这一目标。

对于结核病负担已经很低的国家,重点应放在消除结核病所需的行动上,尤其关注感染和发病风险最高的易感人群。

总结
 
结核病是一种古老的疾病,它曾经是死亡的代名词。从20世纪40年代起,随着抗结核药物的问世,伴之社会经济的发展,使得西欧、北美和世界其他一些地区和国家将结核病负担控制到非常低的水平13。然而,对于大多数国家,终止结核病这一流行性传染病和主要公共卫生问题仍然可望不而可及。2018年9月26日举行的UN结核病防治问题高级别会议,各国元首和其他有影响力人物将会出席,呼吁各国在2030年SDG最后期限到来之前,加紧履行终止全球结核病流行所需的承诺和行动。